Sindrome Respiracion Bocal
El niño respirador bucal constituye una entidad clínica que posee varias aristas, que produce alteraciones fisiológicas que pueden afectar progresivamente su desarrollo físico y psíquico.
Su detección y corrección depende de la oportuna intervención de un equipo multidisciplinario, que incluye al pediatra del niño, al otorrinolaringólogo infantil, fonoaudiólogo, odontólogo, etc.
La respiración bucal, propicia un terreno para que exista un aumento de las secreciones en las vías aéreas superiores y que a su vez favorecerá la alteración de la funcionalidad de los oídos, de los senos paranasales y con frecuencia desencadene crisis obstructivas bronquiales a repetición.
Todo niño que respire por la boca ocasionalmente, intermitente o perenne es un respirador bucal, ya sea por causas obstructivas, por hábitos y por anatomía.
Definición
La respiración bucal corresponde a la respiración que el individuo efectúa a través de la boca, en lugar de hacerlo por la nariz. Permanece con su boca abierta durante el día y generalmente por la noche. Sin embargo, la respiración bucal propiamente tal es sumamente rara ya que generalmente cuando se obstruye la nariz se utilizan ambas vías para respirar, generándose un patrón de respiración buco-nasal.
Prevalencia
Según estudios de prevalencia realizados en niños de 3 a 14 años la respiración bucal se encuentra presente en un 24,7% de esta población, siendo el grupo más afectado el que se encuentra entre los 6 y los 11 años de edad (1). Un estudio chileno en población del área sur oriente de Santiago determinó una prevalencia de 15% de respiración bucal por mal hábito en niños entre 3 y 6 años (2).
Síntomas más frecuentes del respirador bucal
- Tos seca
- Tos nocturna
- Incapacidad respiratoria
- Apneas obstructivas del sueño
- Trastornos en el desarrollo del macizo facial (paladar estrecho y hundido, mandíbula elongada)
- Deglución atípica
- Dientes mal implantados
- Sinusitis
- Otitis
- Trastornos de la audición
- Falta de atención
- Retraso escolar
- Alteraciones posturales
Manifestaciones locales
-
Alteraciones faciales
- Facie adenoidea, caracterizada por:
- Labio inferior hipotónico (interpuesto entre los dientes), labio superior hipertónico (retraído, corto). Ambos sexo.
- Boca entreabierta (babeo)
- Pigmentación suborbital (ojeras)
- Lengua baja proyectada hacia adelante
- Gingivitis, aumento de caries
- Paladar ojival
- Mordida cruzada posterior, abierta anterior , hipodesarrollo de los huesos propios de la nariz, narinas estrechas, ojeras, piel pálida, boca abierta, labios agrietados, resecos, con presencia de fisuras en las comisuras e incompetencia labial.
- Narinas estrechas, verticalizadas, mucosa hipertrófica
-
Alteraciones bucales
- Alteraciones de la mordida: mordida abierta anterior con o sin interposición lingual, mordida profunda y mordida cruzada posterior, uni o bilateral.
- Paladar profundo y estrecho.
- Presencia de hábitos secundarios (deglución infantil, succión labial).
- Gingivitis crónica.
Manifestaciones generales
b - Respiratorias: deformidad torácica, síndrome de apnea del sueño, muerte súbita del lactante.
c - Cardiovascular: hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha.
d - Sistema nervioso: hipersomnia diurna, cefalea matinal, bajo rendimiento escolar, irritabilidad, agresividad.
e - Sistema gastrointestinal: dificultad para alimentarse, aerofagia.
f - Hematología: hipoxia crónica (policitemia).
g - Sistema inmune: dificultad para reconocer antígenos que favorece la proliferación bacteriana.
h - Sistema musculoesquelético: retardo del crecimiento.
-
Alteraciones corporales
- "Pectus escavatum" y "escápulas aladas" (en forma de alas). Estas dos características se deben a una falta de desarrollo torácico en sentido antero posterior; tórax estrecho.
- Cifosis (dorsal) y Lordosis lumbar.
- Genu valgo y pie plano
-
Alteraciones fisiológicas
- Hiposmia o anosmia
- Hipoacusia, por desplazamiento del cóndilo al mantener la boca abierta la onda sonora se hace débil.
- Anorexia falsa, come mal por la dificultad de coordinar la respiración con la masticación al momento de tragar.
- Trastornos del sueño caracterizados por mal dormir, sueño agitado y ronquido
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Trastornos del lenguaje y la voz (5)
- Dislalias : Sustituyen las letras "M" por "B" y "N" por "D"
- Timbre de voz alterado con resonancia nasal exagerada y rinolalia
-
Trastornos intelectuales: (5)
- Se genera una disminución crónica de la PO2 en un 5% y secundariamente baja la oxigenación cerebral. Esto se traduce en apatía, disminución de la actividad voluntaria, trastornos de la memoria, disminución de la capacidad para fijar atención voluntaria y cansancio crónico (asociado además al los trastornos de sueño).
Las causas más comunes que provocan respiración bucal
- Hipertrofia adenoidea y o amigdalina
- Rinitis
- Alergias
- Desviación del tabique nasal
- Hábito de succión prolongado del pulgar (más allá del primer a segundo año de vida)
- Mal oclusión dentaria
- Enfermedades neuromusculares o retraso psicomotor
- Características del desarrollo craneofacial de incidencia heredo-familiar.
Las causas que producen respiración bucal se dividen en obstructivas y funcionales. Dentro de las causas obstructivas se encuentran la hipertrofia adenotonsilar (39%), rinitis alérgica (34-49%), desviación del tabique nasal (19%), hipertrofia idiopática de cornetes (12%), rinitis vasomotora (8%) y por último, pólipos y procesos tumorales. Las causas funcionales se producen por la persistencia de la respiración bucal una vez corregida la causa obstructiva, transformándose así en un mal hábito (3).
Evaluación del paciente respirador bucal
La evaluación del paciente respirador bucal es esencialmente clínica.
Lo primero que debemos hacer al enfrentarnos a un paciente que respira por la boca es comprobar que esta respiración bucal es verdadera y descartar a los falsos respiradores bucales, en quiénes la respiración es nasal y la boca se mantiene abierta por otras causas (ej. maloclusiones). Para esto debemos observar al paciente sin que éste lo advierta para no alterar su patrón respiratorio habitual durante la consulta. Debemos además observar la actitud labial del niño en reposo, es decir, si presenta los labios separados en forma permanente o intermitente.
Para evaluar el paso de aire a través de la nariz solicitamos al niño que cierre la boca e inspire profundamente, veremos inspiraciones forzadas sin movilidad de las narinas con el paso de aire, al contrario del respirador nasal cuya respiración no será forzada y sus narinas se dilatarán con cada inspiración. Otra forma de evaluar paso aire a través de la nariz es la colocación de una mota de algodón ante cada narina y la boca, lo cual permitirá apreciar el paso del aire tanto inspiratorio como espiratorio. Previamente se debe pedir al niño que cierre los ojos con el fin de que éste se mantenga tranquilo e idealmente no advierta la prueba. (5)
Continuando con el examen clínico debemos evaluar las estructuras nasales a través de una rinoscopia anterior la cual nos permitirá visualizar la mucosa nasal y sus características, la forma del tabique, las características de los cornetes y la presencia de pólipos. A nivel nasofaríngeo debemos visualizar el tamaño y la forma de las amígdalas. Finalmente a nivel bucal debemos evaluar la presencia de maloclusión, mal posición lingual, incompetencia labial, paladar ojival y gingivitis crónica.
En caso de sospechar por historia y clínica una hipertrofia adenoidea como causa de la respiración bucal podemos solicitar una radiografía de cavum para evaluar el tamaño de la columna aérea nasofaríngea.
Es necesario destacar que en el respirador bucal, el choque de dos fuerzas musculares opuestas (la lengua y el cinturón labial, o sea, labios, mejillas y lengua) causa desequilibrio entre los músculos de cierre y apertura de los labios, que hacen que la boca normal en reposo quede cerrada sin ninguna presión, solamente por tonicidad.
Cualquier cambio producido en la actividad muscular o en su tonicidad, se reflejará por síntomas clínicos como son: interposición lingual, respiración bucal, incompetencia labial (labios permanentemente abiertos) y sigmatismo. Estos son los síntomas más característicos del desequilibrio muscular.
También puede haber trastornos digestivos y perturbaciones de la nutrición, puesto que al respirar por la boca, el paciente tritura deficientemente sus alimentos y deglute antes de tiempo.
En caso de respiradores bucales de larga duración, se ha observado apatía y dificultades de comprensión con retraso escolar. Se hace obligado sugerir que cuanto más temprano sea su detección y corregida la causa por el médico otorrinolaringólogo, la reeducación se verá facilitada. Cuanto más tarde se realice su diagnóstico, más síntomas del síndrome de respiración bucal tendrá.
A medida que se produce el crecimiento en el esqueleto en el respirador bucal hay una atrofia del maxilar superior con deformidades y asimetría de la bóveda palatina (paladar ojival), trastornos de calcificación, implantación y oclusión dentaria. Es necesario mencionar que el equilibrio muscular es uno de los elementos que ayudan al establecimiento del balance dentario
Otro dato importante es considerar que al ocurrir habitualmente en niños de 1 a 5 años de edad, etapa donde se adquiere el lenguaje y etapa base para el aprendizaje escolar que está por venir la respiración bucal, puede afectar el desarrollo cognitivo infantil.
Y más aún si a esto le sumamos la pérdida de audición intermitente que pueden presentar por otitis y/o disfunción tubárica lo que acentúa más el riesgo de problemas escolares, distracción e inquietud.
Es muy frecuente que las maestras detecten a los niños que "escuchan poco" ya que son niños que aparentemente no prestan atención y molestan en el aula.
Esos niños requieren de evaluación médica para descartar trastornos de la audición secundaria a esta causa o de otro origen.
Los niños respiradores bucales pueden presentar alteraciones posturales como hombros caídos, tórax hundido y menor respuesta a actividades físicas comunes.
Las anomalías dentomaxilofaciales más frecuentes en los niños examinados con respiración bucal fueron los labios incompetentes, el micrognatismo transversal, perfil convexo y el resalte aumentado.
Tratamiento de los niños respiradores bucales
El tratamiento de la respiración bucal requiere un equipo multidisciplinario. Debemos tanto corregir su causa primaria como además tratar sus repercusiones locales y generales. El médico familiar o pediatra ambulatorio, debe ser el encargado de orientar y acompañar a la familia en el seguimiento y tratamiento de estos pacientes además de coordinar las evaluaciones por otorrino, fonoaudiología, kinesioterapia y odontología según sea el caso.
Se requiere reeducación respiratoria ante la persistencia respiración bucal posterior a la corrección de la causa primaria.
Frente a los trastornos de la pronunciación asociados a este cuadro, descritos previamente, la terapia fonoaudiológica se transforma en un complemento fundamental en el tratamiento. Esta terapia está destinada a lograr el desarrollo de un tono adecuado de los músculos periorales y junto con esto al desarrollo del hábito de respiración nasal.
En resumen: Aproximadamente el 25% de la población infantil presenta respiración bucal, siendo más de la mitad por mal hábito. De las causas verdaderamente obstructivas, cerca de la mitad son rinitis alérgicas o vasomotoras, por lo que la mayoría de los respiradores bucales pueden ser tratados a nivel de atención primaria por un equipo multidisciplinario. Así, el médico de atención primaria debe cumplir un rol activo no sólo en derivar los pacientes a distintas especialidades, sino que debe hacerse cargo del paciente, orientándolo y coordinando todo el estudio y plan terapéutico
Es el pediatra de cabecera el encargado de orientar y acompañar a la familia en el seguimiento y tratamiento de estos niños y también el encargado de organizar las interconsultas necesarias con otras especialidades como Otorrinolaringología, Fonoaudiología, Kinesioterapia - Fisiatría, Odontología, etc. Lógicamente dependerá de la causa ya que no es lo mismo un niño con hipertrofia adenoidea leve, que uno grave o que un niño que presente su respiración bucal por prolongar el hábito de la succión del pulgar.
Los padres de niños respiradores bucales deben ser conscientes que la resolución de este problema lleva tiempo y mucho esfuerzo pero que bien seguidos y controlados minimizan los riesgos que conlleva vivir con este tipo de cuadros
Recuerde consultar con su pediatra si su hijo presenta respiración bucal habitualmente o cualquiera de los signos y síntomas que hemos detallado.
Intervención del otorrinolaringólogo
Trata el despeje de las vías aéreas superiores obstruidas que causan la respiración bucal: adenoides, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de cornetes, desviación del tabique nasal, pólipos (engrosamiento de la mucosa nasal y sinusal) y puede tratar alergias. Para detectar el problema se realizan varios exámenes (test sanguíneos, test cutáneos, radiografía de cavum y nasofibrolaringoscopia. Las alergias se tratan con medicamentos. La importancia de un diagnóstico temprano por parte del otorrinolaringólogo, radicará en que permite el inicio oportuno de la rehabilitación fonoaudiológica, evitando el compromiso de las estructuras óseas, en algunos casos desafortunadamente irreversible. Cuanto más próximo sea el inicio de la rehabilitación a la intervención quirúrgica; conseguiremos más rápidos y mejores resultados.
Intervención del fonoaudiólogo
A la consulta les pueden llegar dos tipos de niños. En el primero de los casos, porque el especialista en ORL se encuentra frente a un caso en que a pesar de haber extirpado las adenoides hipertróficas, el niño sigue respirando por la boca. En el segundo, por trastomos que alteran los órganos periféricos del lenguaje en la pronunciación. El niño cursa con mala oclusión dental, interposición lingual anormal, succión digital, respiración bucal y deglución atípica.
En cualquiera de los casos anteriores, el fonoaudiólogo suele ser un complemento en el tratamiento para una total rehabilitación. De ahí que cada vez con mayor frecuencia existe la necesidad de interrelación entre el ortodoncista, el otorrinolaringólogo y el fonoaudiólogo. Porque es frecuente que la respiración bucal se detecte junto a otra patología fonoaudiológica, coexistiendo con una disfonía o sigmatismo, o alteración en la articulación de la letra "S" es el trastorno articulatorio más frecuente en el respirador bucal.
El respirador bucal de larga duración puede padecer disfonía o fonastenia debido a que, por el hecho e respirar por la boca habitualmente, en el momento de llegar a la adolescencia su tipo respiratorio ha cambiado de ser costo-diafragmático a torácico superior. Esto es que durante la fonación, no realiza ya el apoyo diafragmático, sino que lo hace en la región del cuello, lo cual, por ser anormal, acaba por producirle una disfonía funcional o una fonastenia.
Las funciones reflejovegetativas de respiración succión, masticación y deglución son consideradas preligüisticas o sea, funciones que preparan y se sirven de la misma neuromusculatura que el lenguaje articulado. Preparan la coordinación, la fuerza y la agilidad necesarias para la adecuada articulación del lenguaje.
Cuando se alteran algunas de estas funciones, las otras también se ven afectadas. Cuando esto ocurre, nos encontramos también con trastornos en la articulación de fonemas, que más severos serán cuanto mayor sea la alteración en la función o en las funciones reflejo vegetativas.
Las dislalias, o alteraciones de la articulación fonética, se producen en estos pacientes porque al respirar por la boca se produce una mala posición lingual, dando origen a la deglución atípica.
A su vez, en el respirador bucal de larga data se produce una disfunción maxilar, lo que junto a la mala posición lingual, produce una mala oclusión dentaria (mordida abierta), provocando dislalias fundamentalmente al tratar de emitir los fonemas S, CH, F, D, L, N, P, B y M.
Intervención del Kinesiólogo y/o Traumatólogo y/o Ortopedista
El síndrome del respirador bucal trae consecuencias en todo el cuerpo: los cambios de postura, entre estos problemas tenemos la escoliosis y el pie plano. Existiendo terapias de kinesiología respiratoria que ayudan a corregir los problemas posturales, respiratorios, músculo-respiratorios y reeducar la respiración nasal.
- El tratamiento de la escoliosis depende en de la zona en la que se encuentre la curvatura anormal, la severidad y el momento en que se manifiestan los síntomas. La mitad de los niños con escoliosis perceptible requieren un tratamiento y control cuidadoso por parte del médico. Normalmente, la escoliosis es trata por el ortopedista. Se puede utilizar un collarín de plástico para mantener la columna derecha. En ocasiones, se realiza estimulación eléctrica y a veces puede requerir intervención quirúrgica para fusionar las vértebras.
- El tratamiento para el pie plano depende del tipo que se presente:
- Cuando se presenta pie plano flexible e indoloro no se requiere tratamiento, pero si se presenta dolor, se puede aliviar con la ayuda ortopédica (una sección adicional para conservar el arco que se inserta en el zapato). Dado el creciente interés por actividades atléticas, muchas tiendas de zapatos diseñan zapatos tanto para pie normal como para pie pronado. Estos últimos permiten recorrer distancias más largas con más facilidad y menos dolor, debido a que están diseñados para corregir esta anomalía posicional.
- El pie plano rígido o doloroso requiere de la evaluación de un médico y su tratamiento exacto depende de su causa. En caso de coalición tarsal, el tratamiento comienza con reposo y posiblemente utilización de una férula.Si el dolor no mejora con esto, es posible que sea necesario practicar una cirugía ya sea para resecar el hueso fusionado o realmente fusionar varios huesos en una posición correcta. En caso de problemas con el tendón posterior de la tibia, el tratamiento se puede iniciar con reposo, medicamentos antiinflamatorios, una sección adicional que se inserta en el zapato o abrazaderas para los tobillos. En casos más serios, se puede practicar una cirugía para limpiar y reparar el tendón o fusionar realmente varias de las articulaciones del pie en una posición correcta en casos sumamente avanzados.
Intervención del Odontólogo
La persona con este síndrome tiene una autohigiene deficiente ya que la saliva al tener la boca abierta se seca, lo cual impide una buena autoclisis. Esto acompañado de una mala higiene por parte del individuo puede causar fácilmente caries.
- Ortodoncista: modifica la estructura bucal para una correcta respiración, a través de aparatos ortopédicos fijos o móviles. Trata los problemas de: compresión de maxila, rotación posterior de la mandíbula, mordida abierta y cruzada.
- Tratamiento en niños: rol interceptivo; trata de que el problema se revierta durante el desarrollo.
- Expansión de maxila: se puede utilizar una placa de expansión, trampa palatina, ejercicios elásticos adosados a pantalla oral para estimular los orbiculares de los labios y el elevador del labio superior y placa vestibular de acrílico.
- En adultos: rol correctivo; se usan frenillos fijos y en algunos casos cirugía.
Otras terapias utilizadas:
Trabajo Respiratorio Global (TRG): por medio de ejercicios pasivos y activos y de una terapia de reentrenamiento psíquico y físico tratan de modificar el patrón respiratorio y la postura.
Terapia Miofuncional Orofacial: corrige el desequilibrio muscular orofacial dado por respiración bucal, posición de labios y lengua en reposo y en deglución incorrectos, referidos a problemas oclusales y del habla.
Los padres de niños respiradores bucales deben ser conscientes que la resolución de este problema lleva tiempo y mucho esfuerzo pero que bien seguidos y controlados minimizan los riesgos que conlleva vivir con este tipo de cuadros
Recuerde consultar con su pediatra si su hijo presenta respiración bucal habitualmente o cualquiera de los signos y síntomas que hemos detallado en este artículo
La Hipertrofia Adenoidea - comunmente conocida como "carnes crecidas"- es la causa más frecuente de niños respiradores bucales.
Las adenoides y amígdalas son formaciones que asientan en la zona de la nasofaringe y orofaringe, estas formaciones al agrandarse (hipertrofiarse) interfieren en el normal paso del aire a través de la nariz, obligando lógicamente al niño a respirar por la boca para compensar ese déficit de aire.
Las adenoides inician su crecimiento a partir de los 9 meses de vida aproximadamente y este crecimiento se acentúa hacia los 3 años de edad.
A partir de los 5 años de vida comienzan a disminuir de tamaño en forma lenta pero sostenida.
Es por esta razón que actualmente hay tendencia de operar a menos niños de adenoides ya que muchos de ellos resuelven en forma espontánea con el paso del tiempo su hipertrofia adenoidea.
Esto no significa que ya no existan niños que requieran cirugías a edades tempranas. Se indica cirugía de adenoides a aquellos pacientes que presentan signos y síntomas muy característicos que los doctores evalúan de forma minuciosa a la hora de decidir una intervención quirúrgica. Con respecto al diagnóstico de hipertrofia adenoidea el pediatra se basa en un detallado interrogatorio para conocer la verdadera repercusión de la afectación y puede solicitar algunos estudios radiológicos (por ejemplo Rx de perfil de Cavum) para valorar él si el paso del aire es adecuado o se encuentra disminuido.Los síntomas más comunes de la Hipertrofia adenoidea son la respiración bucal y los resfríos persistentes. Otro dato importante es la presencia de ronquidos durante el sueño y la persistencia de boca abierta al dormir.
Es frecuente ver niños que se quejan de boca y labios secos.
Pueden presentar voz nasal, mal aliento, tos nocturna y en algunos casos broncoespasmos a repetición. Cuando la hipertrofia adenoidea es muy marcada los niños tienen dificultades para dormir, resoplan, roncan y pueden llegar a tener episodios de apneas del sueño. Un niño con hipertrofia adenoidea no descansa bien.
Otro dato importante es considerar que al ocurrir habitualmente en niños de 1 a 5 años de edad, etapa donde se adquiere el lenguaje y etapa base para el aprendizaje escolar que está por venir la hipertrofia adenoidea puede afectar el desarrollo cognitivo infantil.
Y más aún si a esto le sumamos la pérdida de audición intermitente que pueden presentar por otitis y/o disfunción tubaria lo que acentúa más el riesgo de problemas escolares, distracción e inquietud.
Es muy frecuente que las maestras detecten a los niños que "escuchan poco" ya que son niños que aparentemente no prestan atención y molestan en el aula.
Esos niños requieren de evaluación médica para descartar trastornos de la audición secundaria a esta causa o de otro origen.Los niños respiradores bucales pueden presentar alteraciones posturales como hombros caídos, tórax hundido y menor respuesta a actividades físicas comunes
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